OPINIE - BINNENLAND

Veiligheid vergt aandacht

kol b.d. A. Kruize en lkol b.d. P. Dekkers

Gesprek met kol ir. J. de Rooij,

hoofdinspecteur voorvallenonderzoek

bij de Inspectie Veiligheid Defensie (IVD)


Inleiding

Na het onderzoek van de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV) naar het schietincident in Ossendrecht (maart 2016) en het mortierongeval in Kidal in Mali (juli 2016) werd door de minister van Defensie een externe commissie ingesteld om nader onderzoek te doen naar de door de OVV geconstateerde tekortkomingen: de Commissie Van der Veer. De conclusie van de commissie onder voorzitterschap van oud Shell-topman Van der Veer in het eindrapport was niet mals: het onderzoek toonde aan dat de vier kernelementen , strategie, structuur, systeem en cultuur bij Defensie onvoldoende waren ontwikkeld om een veilige taakuitvoering te waarborgen. Er werd niet actief strategisch gestuurd op veiligheid, de veiligheidsorganisatie bij Defensie was te klein, het veiligheidsmanagementsysteem was onvoldoende geïmplementeerd en op een aantal plaatsen in de organisatie was de veiligheidscultuur onvoldoende ontwikkeld.


De commissie adviseerde een onafhankelijke coördinerende toezichthouder op het gebied van veiligheid aan te wijzen en het vergroten van de personeelssterkte voor deze toezichthoudende taak. De toezichthouder, bijvoorbeeld de Inspecteur-generaal der Krijgsmacht (IGK) of een andere toezichthoudende functionaris zou gevraagd en ongevraagd moeten kunnen controleren of een veilige taakomgeving voldoende geborgd is en of de organisatie voldoende doet om lering te trekken uit eerdere voorvallen. Minister Bijleveld beloofde alle aanbevelingen over te nemen, hetgeen resulteerde in de oprichting van een onafhankelijke toezichthouder, de IVD, op 31 mei 2018. De redactie van Carré zag daarin aanleiding om aandacht te besteden aan deze organisatie en kol ir. De Rooij, hoofdinspecteur voorvallenonderzoek bij de IVD, werd bereid gevonden om de redactie in een uitgebreid gesprek te woord te staan.

Kol ir. J. (Koos) de Rooij

In 1985 begonnen als dienstplichtige bij de cavalerie;

In 1988 opleiding tot vlieger bij Euro-NATO vliegeropleiding (ENJJPT) op Sheppard Air Force Base;

Vliegercarrière op NF-5, F-16 en als instructeur bij ENJJPT;

Studie HTS, HEAO en TU, brevet Hogere Technische Bekwaamheid;

Officier materieel-logistiek, commandant 900 Squadron;

Hoofd Afdeling Onderhoud en Logistiek Vlb Leeuwarden, tevens Plv. Cdt.;

Geplaatst bij Militaire Luchtvaart Autoriteit (MLA);

Hoofd Stafgroep Safety bij CLSK;

In 2018 geplaatst bij IVD als Hoofdinspecteur Voorvallenonderzoek.

Taken en organisatie

De IVD houdt toezicht op de fysieke en sociale veiligheid, ook in missiegebieden. Veilig werken is een verantwoordelijkheid van iedere defensiemedewerker, militair en burger, op elk niveau; iedereen moet daarop aanspreekbaar zijn en het streven moet gericht zijn op zo min mogelijk vermijdbare voorvallen. Met haar toezicht en onderzoek draagt de IVD bij aan het creëren van een lerende cultuur op het gebied van de veiligheid en het veiligheidsbewustzijn. De inspectie heeft het volgende takenpakket:

- Toezicht op de taakuitvoering op het gebied van veiligheid bij Defensie door middel van thematisch en systeemgericht

onderzoek;

- Leiden en verrichten van onderzoek naar (ernstige) voorvallen;

- Vooraf toetsen van de uitvoerbaarheid van beleid en de handhaafbaarheid van uitvoeringsregels;

- Het gevraagd en ongevraagd adviseren van de minister van Defensie ten aanzien van alle veiligheidsvraagstukken.

De organisatie van de IVD staat onder leiding van de Inspecteur-Gneraal Veiligheid (IGV), drs. B.W. Bargerbos. Hierbij wordt benadrukt dat er geen relatie bestaat met de Directie Veiligheid (DV) van de Bestuursstaf; hier wordt met name het beleid op dit terrein gemaakt en in feite houdt de IVD toezicht op de DV.

De IVD-organisatie rust op een drietal pijlers:

- Voorvallenonderzoek o.l.v. hoofdinspecteur kol ir. J. (Koos) de Rooij;

- Thematisch en systeemgericht onderzoek o.l.v. hoofdinspecteur mr. G.J.A. Fetter;

- Strategie en Organisatie, o.l.v. drs. H. Blauwgeers.

Wat ons hierbij opvalt is dat in de organisatie op managementniveau de militaire ervaring ondergeschikt lijkt te zijn, hetgeen ook tot uiting komt in de vergelijking tussen de ambtelijke salarisschaal van de in de organisatie opgenomen burgerambtenaren en de rang van de enige militair in de top van de organisatie.

De IVD kan zich indien noodzakelijk door expertise vanuit de defensieorganisatie of extern laten bijstaan. Ook heeft zij een vorderingsrecht t.a.v. documenten, onderzoeksrapporten en zelfs op personele ondersteuning als zij dat noodzakelijk acht. De IVD heeft inmiddels haar eerste onderzoek afgerond met de openbare publicatie van het eindrapport. Elf lopende onderzoeken zijn op dit moment nog niet afgerond, en dat duidt dat zij een zware opgave zijn voor een zo kleine organisatie als de IVD.

Organisatiestructuur IVD

Inbedding bij een andere instantie of separaat

Bij de aanbevelingen in het rapport Van der Veer werd gesuggereerd de onafhankelijke toezichthouder onder te brengen bij de Inspecteur Generaal der Krijgsmacht, de IGK (zie hiervoor ook Carré nr. 3-2019, pagina 29). Om een aantal redenen werd deze keuze niet gemaakt; de IGK vervult in de praktijk onder andere de rol van militaire ombudsman en heeft een bemiddelende functie. Er werd gekozen de IVD niet onder te brengen bij de IGK, maar als een zelfstandige en onafhankelijke organisatie neer te zetten met een aparte Inspecteur-Generaal Veiligheid. Een inbedding bij de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV) kwam evenmin in aanmerking. Weliswaar doet de OVV wel zelf onderzoek, maar dat betreft voornamelijk zware voorvallen, met een grote maatschappelijke impact en daarmee gepaard gaande grote personele en materiële schade. Aangezien de meeste van dergelijke ongevallen plaatsvinden in de civiele sector, vinden de onderzoeken van de OVV dan ook voornamelijk daar plaats. Wel wordt bij een voorval vaak overleg gevoerd met de OVV en vindt eventueel uitwisseling van informatie plaats. Er wordt ook samengewerkt met andere instanties met een toezichthoudende functie, zoals de MLA en rijksinspecties of toezichthouders. De IVD is terughoudend met het onderzoeken naar handhaving, verwijtbaarheid en aansprakelijkheid. De IVD is vooral op zoek naar de lessen die uit een voorval getrokken kunnen of moeten worden.

Samenwerking met het OM

Met het Openbaar Ministerie (OM) vindt geen samenwerking plaats. Hiervoor wordt een speciaal afstemmingsprotocol opgesteld, overleg om te voorkomen dat men elkaar voor de voeten zou lopen. Na een voorval zal het OM in actie komen als er sprake zou kunnen zijn van een schuldvraag of strafbaar feit waarvoor mogelijk tot vervolging zou moeten worden overgegaan. De IVD is zoals, eerder al gesteld, met nadruk niet op zoek naar een schuldvraag of verwijtbaarheid bij een voorval. Om die reden zal de IVD geen informatie delen die bij een onderzoek na een voorval aan het licht is gekomen. Het OM heeft zijn eigen verantwoordelijkheid en zal zich eveneens aan de wet moeten houden, zoals bijvoorbeeld ten aanzien van de geheimhouding. Het OM heeft, als zij dat voor haar onderzoek nodig acht, toegang tot gegevensdragers van de bij een voorval betrokken systemen.


Onafhankelijkheid van de IVD

Hoewel de IVD onder ministeriële verantwoordelijkheid van de minister van Defensie, en binnen de defensieorganisatie onder de secretaris-generaal (SG) valt, kent zij toch een volledig onafhankelijke positie. De onafhankelijke positie van de IVD is geschraagd op een drietal pijlers:

  • De ‘Aanwijzingen inzake de Rijksinspecties’ zijn door de minister van toepassing verklaard op de IVD; hieruit volgt dat de minister geen invloed mag uitoefenen op het oordeel van de IVD;
  • De Aanwijzingen zijn vastgelegd in een ministeriële regeling, die gepubliceerd is in de Staatscourant;
  • De door de IVD opgestelde rapporten zijn openbaar en moeten worden aangeboden aan de Tweede Kamer.
  • Inmiddels heeft dat laatste na het eerste onderzoek plaatsgevonden: het gebruik van de schietbaan Het Markizaat. Deze werd gebruikt door militairen van het KCT ondanks het advies om deze niet meer te gebruiken. Volgens Defensie was er sprake van een interne communicatiefout en de IVD ging onderzoek doen naar de besluitvorming en communicatie hieromtrent.

Meerdere soorten onderzoek, organisatie en werkwijze

Bij de IVD gaat het om drie soorten onderzoek: het onderzoek naar voorvallen, thematisch en systeemgericht onderzoek. De organisatie is hiervoor, naast een afdeling Strategie en Organisatie, ingericht met een tweetal ‘poten’ die elk onder leiding staan van een hoofdinspecteur. Bij een voorval zal in eerste instantie onderzoek worden uitgevoerd door ‘Voorvallenonderzoek’, dat onder leiding staat van kol ir. De Rooij en ‘Thematisch en systeemgericht onderzoek’ onder leiding van mr. Geert-Jan Fetter. Hierbij doet zich overigens iets opmerkelijks voor: Het Voorvallenonderzoek is de enige poot die onder leiding staat van een militair, en dat bij een toezichthouder die geacht wordt de veiligheid bij Defensie te borgen. Op de totale personeelssterkte bij de IVD (28 personen) zijn slechts negen militairen opgenomen. Opvallend voor de redactie was dat de leidinggevende bij ‘Thematisch en systeemgericht onderzoek’ als burgerambtenaar is ingeschaald in schaal 16, vergelijkbaar met de militaire rang van bgen of cdre, en zijn counterpart bij ‘Voorvallenonderzoek’ als kolonel in de organisatie is opgenomen. De logica hierachter is ons niet duidelijk geworden. Was dit een voorwaarde van de OPCO’s om personeel vrij te maken voor deze functie? Hierover speculeren zal echter weinig aan de duidelijkheid toevoegen.


De werkwijze voor de onderzoeken is vastgelegd in een protocol: een beschrijving van de voorgeschreven werkwijze van de onderzoeken die de IVD uitvoert. De voorvallen zijn verdeeld in vier categorieën, waarbij cat. 4 de meest ernstige vorm van voorvallen betreft. Deze worden altijd onderzocht, maar lichtere voorvallen kunnen eveneens onderzocht worden. Het protocol geeft als het ware de rode draad die door een onderzoek gevolgd dient te worden. Hierbij wordt ook bekeken of uit een onderzoek naar een voorval, dat per definitie reactief van aard is, een thematisch onderzoek zou moeten volgen. De positie van de militairen blijft hier een enigszins gevoelig punt, met name als op een voorvallenonderzoek een thematisch onderzoek zou volgen.

De onderzoeken worden altijd uitgevoerd volgens de zes principes van goed toezicht[1]. Zo schrijft de projectofficier, die het onderzoek doet, nadat dit is afgerond zijn rapport. Dat wordt vervolgens toegezonden naar de belanghebbenden voor het toepassen van ‘hoor en wederhoor’, waarna het voorzien van correcties op eventuele feitelijke onjuistheden retour gaat naar de IVD. Deze correcties worden dan al dan niet overgenomen, waarbij aangetekend dient te worden, indien correcties niet worden overgenomen, wat de reden daarvan is. Uiteindelijk verschijnt dan het definitieve rapport, met aanbevelingen, dat aan de Tweede Kamer zal worden aangeboden en gepubliceerd. Of de genoemde aanbevelingen uiteindelijk worden overgenomen is dan niet aan de IVD, maar het is zeer voorstelbaar dat aanbevelingen worden opgenomen in nieuwe of gewijzigde regelgeving, of dat een thematisch onderzoek volgt. De IVD is niet bevoegd om zelf maatregelen af te kondigen na een aangetoond veiligheidsrisico, zoals bijvoorbeeld het aan de grond houden van vliegtuigen. De MLA, als luchtvaartautoriteit, zou dat bijvoorbeeld wel kunnen doen.

Verschillen tussen krijgsmachtdelen en de perceptie van risico’s

De bijzondere belangstelling van de redactie ging uit naar de vraag of er qua veiligheidsbesef nog verschil bestaat tussen de krijgsmachtdelen. Het CLSK staat hierbij van oudsher enigszins op voorsprong. Elk luchtmachtonderdeel, hoe klein ook, kent een veiligheidsfunctionaris en de wat grotere onderdelen beschikken veelal over een heel bureau. De Staf CLSK heeft een Stafafdeling Safety, voorheen Vlieg- en Bedrijfsveiligheid geheten, waar generaties lang het veelgelezen maandblad Veilig Vliegen werd uitgegeven.


Het CLAS is hierbij echter bezig met een inhaalslag, en met name na ‘Mali’ zijn hier grote stappen gezet naar meer veiligheidsbewustzijn op alle niveaus. Er dient echter voor gewaakt te worden dat veiligheidsbewustzijn zich gaat ontwikkelen tot risicomijdend gedrag. Met andere woorden: onze cultuur moet risicominded worden, niet risicomijdend. De kans op risicomijdend gedrag wordt echter niet al te groot geacht, zeker op het niveau van de werkvloer. Daarvoor zit de can do mentaliteit toch te veel ingebakken in de genen van een militair. Eerder zou dat het geval kunnen zijn op bestuurlijk-politiek niveau, waar naar buiten graag geschermd wordt met het begrip ‘vredesmissie’, terwijl de militair die op uitzending gaat vaak na aankomst in het missiegebied wordt geconfronteerd met een nietsontziende oorlogssituatie.


Overigens een framing waar ook media-uitingen zich snel aan wagen. Zo werd na de luchtaanval uit 2015 op een ‘bommenfabriek’ van IS gesuggereerd dat de F-16’s deze aanval hadden uitgevoerd zonder enige bekommernis om mogelijke burgerslachtoffers. Dat het aan te vallen doel door IS was ondergebracht in bewoond gebied en kort voor de aanval nog was bevoorraad met een grote hoeveelheid explosieven voor het fabriceren van bommen, hetgeen leidde tot de onverwachte secondary explosions waarbij de meeste slachtoffers vielen, werd buiten beschouwing gelaten. Het toont eens te meer aan dat oorlogvoering in beginsel een risicovol gebeuren is en per definitie niet veilig. Wel dient gestreefd te worden naar zoveel mogelijk veiligheid voor burgers en eigen militairen in het oorlogsgebied, en openheid als er onverwachte voorvallen plaatsvinden.

Veiligheid bereik je juìst met militairen

Anders dan de titel van het artikel uit Carré nr. 3-2019 zou doen vermoeden (het - enigszins sarcastisch bedoelde - ‘Veiligheid bereik je niet met militairen’), moet als conclusie worden benadrukt dat veiligheid tijdens missies juist wèl met militairen wordt bereikt; een gevolg van het feit dat burgers niet worden uitgezonden op missies en militairen wel. De militairen binnen de IVD zijn mensen die zelf zonder uitzondering ook uitgezonden zijn geweest en alle risico’s en moeilijke situaties aan den lijve hebben meegemaakt. Kol De Rooij benadrukt dat deze, op alle niveaus, hun best doen en dat zij alles doen opdat ook op missies en tijdens uitzendingen veilig wordt gewerkt. Wie zijn oor te luisteren legt kan echter constateren dat op bestuursniveau nog te weinig wordt beseft wat er op de werkvloer leeft en hoe men daar zijn best doet om het allemaal zo veilig mogelijk te doen, maar wel met de nadruk op 'doen'.


Want uiteindelijk, als Nederland zijn beste mensen uitstuurt, zal de klus toch geklaard moeten worden, hoe ‘onmogelijk’ de opdracht misschien is. Als de IVD tot het succes van de opdracht kan bijdragen door het met een eerlijke en open mindset verhogen van het veiligheidsbewustzijn op alle niveaus, dan is de missie op dat aspect al geslaagd.

Noot

1. De zes principes waaraan goed toezicht moet voldoen: transparant, onafhankelijk, professioneel, samenwerkend, slagvaardig en selectief (Kaderstellende visie op toezicht II – 2015).