OPINIE - BINNENLAND

Morele onschuld en verwonding

LKOL MPSD B.D. DRS. W.H.Th. HEIJSTER

We weten inmiddels erg veel over posttraumatische stress stoornis (PTSS) en hoe die te behandelen, maar wat weten we van de morele impact van ervaringen in conflictgebieden op uitgezonden militairen? Dr. Tine Molendijk, die inmiddels is verbonden aan de Faculteit Militaire Wetenschappen van de NLDA te Breda, deed als cultureel antropoloog en promovenda aan de Radboud Universiteit Nijmegen onderzoek naar de morele kanten van uitzendinggerelateerde problematiek.

Zij sprak daarvoor met tientallen (oud-)militairen die met dergelijke problemen te kampen hebben gehad. Hun verhalen beginnen volgens haar vaak niet met abstracte idealen, maar met een concrete hang naar sport en avontuur. Ze vervolgen volgens haar ook niet met afstandelijke verhalen hoe succesvol hun missie was, maar met concrete gebeurtenissen, zoals de kick van de eerste patrouille, de high five met de lokale kinderen, het verliezen van een buddy of de hulpvragende blik van kinderen tijdens patrouilles. Ze vertellen over het bij thuiskomst verdwalen in een supermarkt met een overdaad aan keuzes, over hun woede over groot en klein onrecht, of het knagende gevoel dat ze tijdens de uitzending misschien anders hadden moeten handelen.

Dat militaire interventie een morele impact kan hebben op hen die hieraan deelnemen, was lange tijd een vanzelfsprekendheid. PTSS richt zich vooral op ervaringen van bedreiging van het leven, en als zodanig veel minder op morele worstelingen en verwondingen: moral injury. Daarbij gaat het om het verliezen van onschuld in twee betekenissen, aldus Molendijk. Enerzijds in de zin van niet schuldig zijn, en anderzijds onschuld in de zin van onbekend zijn met de kwade kant van de wereld.

Hoewel PTSS en morele verwonding elkaar deels overlappen, zijn er volgens Molendijk belangrijke verschillen. PTSS houdt in dat het eigen gevoel van veiligheid geweld is aangedaan, bij morele verwonding gaat het om de schending van de eigen morele overtuigingen. Staan bij PTSS angst- en spanninggerelateerde klachten centraal, bij morele verwonding zijn dit gevoelens van schuld, schaamte en of verraad. Is het bij PTSS van belang om weer een gevoel van veiligheid te herstellen, bij morele verwondingen is het belangrijk om weer vertrouwen in zichzelf en de wereld om je heen te krijgen. De focus van het onderzoek van Molendijk lag op het relatief nieuwe begrip ‘morele verwonding’, dat verwijst naar het lijden dat kan ontstaan wanneer iemands verwachtingen en overtuigingen over goed en kwaad en persoonlijke goedheid geweld worden aangedaan, door zichzelf of door anderen.

De studie van Molendijk is inmiddels afgerond met een promotie op 7 januari j.l. Uit de onderzoeksresultaten bleek dat militairen over het algemeen niet zoveel morele spanningen ervaren als men zou kunnen verwachten gezien hun omstandigheden. Wanneer ze spanning ervaren, hebben ze de neiging om rechtvaardigende simplificeringen te gebruiken om zo deze spanning op te lossen, bouwend op de overtuiging dat alle situaties uiteindelijk ongecompliceerd en oplosbaar zijn. Naast schuldgevoelens, schaamte en boosheid ervoeren zij vaak ook een sterk gevoel van morele desoriëntatie. Maatschappelijke kritiek kan worden ervaren als miskenning en die miskenning kan zowel direct als indirect bijdragen aan moreel lijden. De kern van het probleem is volgens Molendijk, dat een intens schuldgevoel en een grote boosheid voortdurend door elkaar lopen en de militair zelf het probleem niet kan oplossen. Het lijkt mij van groot belang om vanaf nu bij militairen met uitzending-gerelateerde problemen eerst goed uit te zoeken welke psychische en morele verwondingen het betreft en daar onderscheid in te maken. De aanwezigheid van zowel een psycholoog als een geestelijk verzorger bij een uitzending zou bij de debriefingen ter plekke al een belangrijke vorm van nulde-lijns preventieve zorg kunnen zijn, ieder op zijn of haar eigen vakgebied. Ook bij behandeling na terugkeer, hoe laat ook, zou niet alleen psychische maar ook morele zorg een belangrijke rol kunnen spelen in het herstelproces.

Van belang hierbij is ook dat beseft wordt dat de geestelijke ontwikkeling van militairen, net zoals bij andere mensen, pas zo rond het vierentwintigste levensjaar voltooid is. Heel wat militairen zijn een stuk jonger ten tijde van hun uitzending en hebben per definitie meer moeite alle ervaringen adequaat te verwerken. De studie van Molendijk onder veteranen van Dutchbat (Srebrenica, Bosnië) en TFU (Uruzgan, Afghanistan) kan een belangrijke bijdrage zijn aan het voorkomen èn het herstel van uitzendletsel in haar diverse verschijningsvormen, die we tot nu toe alleen aanduiden als PTSS. Wellicht komt er een nieuwe classificatie: Post Moral Injury Syndrome (PMIS), waarvan ik in het kader hieronder een voorbeeld geef.

Uit eigen ervaring zou ik hiervan een pregnant voorbeeld willen geven. Een zeer gelovige collega die zijn hele volwassen leven moreel achter de staat Israel had gestaan, kreeg bij uitzending van een half jaar naar de Golan Hoogvlakte toch wel een heel andere kijk op het gedrag van Israëlische militairen. Pas toen hij bij thuiskomst na enkele maanden in het journaal de beschietingen zag van Israel op Libanon, sloegen bij hem de stoppen door en sloeg hij in enkele uren tijd zijn halve inboedel kort en klein, terwijl hij tijdens de uitzending zich nooit onveilig had gevoeld. Zijn kijk op Israel en zijn geloof waren door de uitzending zwaar op de proef gesteld, met alle nare gevolgen van dien voor hem en zijn gezin. Het grootste probleem op dat moment was dat er geen ambulante psychologische zorg door Defensie beschikbaar was. De militair werd met behulp van een plaatselijke psychiater (die hem een kalmerende injectie gaf) door de KMar naar een isoleercel in het militair hospitaal afgevoerd en moest nog een heel weekend wachten op psychologische hulp, terwijl morele hulp dichtbij was.

Militairen zijn niet in staat morele verwondingen voor zichzelf op te lossen, volgens Molendijk. Ze blijven gedesoriënteerd. De behandeling van deze militairen is volgens haar lastig, doordat morele verwonding (nog) niet officieel is erkend als psychische aandoening, als het al iets psychisch is. Schuldgevoelens spelen daardoor een bijrol in de spreekkamer van de klinisch psycholoog. Die beschouwt volgens Molendijk de schuldgevoelens doorgaans als een uitvloeisel van de doodsangst en machteloosheid die de militair heeft gevoeld tijdens bijvoorbeeld een levensbedreigend vuurgevecht. Minder ervaren psychologen willen dan ook steeds terug naar het moment waarop een militair op een bermbom is geklapt. Zij zien volgens Molendijk wel de waarde van het behandelen van een morele verwonding: ‘Maar die zeggen dat ze daarvoor niet zijn opgeleid’. Psychologen hebben geleerd dat morele oordelen er niet toe doen, terwijl die er bij moral injury wel degelijk toe doen. Molendijk: ‘Dan moet je misschien toewerken naar zelfvergiffenis, mogelijk met een ritueel’. Daar zijn volgens mij geestelijk verzorgers door hun opleiding en ervaring doorgaans sterker in dan psychologen. Dit verrassende proefschrift vormt een belangrijke bijdrage aan hulp voor militairen met PTSS/PMIS.

Afronding
In bovenstaande tekst zijn delen uit krantenartikelen, interviews met en de dissertatie van Molendijk verwerkt.
In boekvorm komt de dissertatie pas over enige tijd uit, maar verschillende publicaties op basis van dit proefschrift zijn al te lezen op www.tinemolendijk.nl/publications

Bekijk de video met de inleiding door Tine Molendijk tijdens haar promotie